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El 9 de enero de 2021, el Boeing 737-500 de Sriwijaya Air despega de Yakarta con destino Pontianak. Se trata de un vuelo doméstico entre dos islas de Indonesia. Sólo hay abordo 56 pasajeros por la pandemia de Covid-19. El avión tiene 26 años de antigüedad y la aerolínea hace un uso intenso de él, con una media de 7 vuelos diarios. Ninguna de estas dos cifras son especialmente alarmante dado que es un avión diseñado y perfectamente capaz de operar de esa manera.

La tripulación hace con mucha frecuencia ese vuelo. Al poco de despegar el comandante pone el piloto automático y cambia el modo de potencia de los motores del modo “Despegue” al modo “Ascenso”. Esto es una práctica común que reduce el empuje de los motores una vez que han dado su máxima potencia en el despegue.

A los 3 min de vuelo, aún durante el ascenso, el primer oficial ve una tormenta en el radar meteorológico y pide a la torre de control permiso para rodearla por la derecha. En esa época las tormentas son comunes, y la torre da su ok, pero les pide mantener la altura a 3.350 m para evitar el tráfico a más altura. El comandante introduce el nuevo rumbo y la nueva altura en el ordenador de vuelo.

30 segundos después, el avión se inclina a la izquierda llegando a un ángulo peligroso de 90 º con la horizontal, comienza un descenso en picado, gana velocidad y se estrella en el mar a toda velocidad. El descenso desde los 3.350 m duró solamente 30 segundos.

El accidente consolida Indonesia como un punto de acumulación de accidentes mortales en los últimos años.

La investigación. ¿Qué causó el accidente?

El análisis de los datos revela algo extremadamente inusual: Las palancas de potencia de los motores estaban configuradas con el motor derecho a tope de potencia (palanca adelantada), y el motor izquierdo al ralentí (palanca atrás). El empuje asimétrico de los motores es algo muy inusual porque provocan que el avión gire o se incline. Sin duda eso es lo que produjo la inclinación de 90º del avión y su caída. Pero ¿quién puso las palancas en esa configuración y por qué?

Un análisis más detallado revela que esto ocurre cuando los pilotos cambian el modo de los motores, indicando al piloto automático que baje la potencia de los dos motores. Por alguna razón, el piloto automático baja la potencia sólo del motor izquierdo en lugar de bajar los dos por igual. Un minuto después de que el piloto automático actuara de esa manera, el avión comienza a inclinarse. 30 Segundos después el piloto desconecta el piloto automático, toma el control, y sorprendentemente gira la palanca de mando a la izquierda en lugar de a la derecha! aumentando la inclinación del avión y entrando en picado. 8 Segundos antes del impacto, el piloto parece darse cuenta de la asimetría de las palancas y baja la potencia del motor derecho al ralentí, igualando las dos palancas en su posición más retrasada. Desgraciadamente es tarde y no puede evitar el impacto. De haber estado a más altura, hubiesen podido recuperar el control.

Las preguntas se acumulan: ¿Por qué el piloto automático tiró para atrás sólo de la palanca izquierda? ¿Por qué los pilotos no se dieron cuenta, y por qué el piloto inclinó el avión más a la izquierda en lugar de corregir la inclinación?

Los registros de mantenimiento del avión revelan que desde noviembre de 2013 se produjeron 64 avisos de mal funcionamiento del acelerador automático, pero no se cataloga como avería repetitiva porque la legislación indonesia considera repetitivo el incidente que se da 3 veces en los últimos 15 vuelos del mismo aparato, y esa casuística no llegó a darse.

Tras cada aviso, el personal de mantenimiento limpia los conectores, reconecta el equipo, comprueba que la conexión funciona (Bite Test), pero no realiza ninguna investigación de la causa raíz ni comprueba el correcto funcionamiento de las palancas, poleas y cables. Cuando las autoridades inspeccionan otro B-737-500 idéntico de la aerolínea, encuentran que los cables que mueven las palancas de potencia están sucios y pueden atascarse en ese estado. Concluyen que lo que ocurrió es que el piloto automático respondió a la petición de reducir la potencia de los motores, pero los cables del motor derecho se atascaron en posición de potencia máxima de despegue. El piloto automático redujo sólo la potencia del izquierdo, y para compensar la potencia máxima del motor derecho, redujo el izquierdo al ralentí. Todo esto es visible en cabina pues las palancas se mueven. Sorprendentemente ni piloto ni copiloto comprueban las palancas y no se dan cuenta de lo que está pasando.

No obstante, el piloto automático sí percibió la inclinación del avión a la izquierda e intentó compensarla moviendo la columna de dirección de los pilotos a la derecha. La tripulación interpretó este movimiento como que el avión estaba girando a la derecha para evitar la tormenta. No percibieron la inclinación a la izquierda porque estaban rodeados de nubes y no veían el horizonte. De nuevo sorprendentemente los pilotos no estaban mirando los indicadores (cada uno tiene un horizonte artificial en su puesto) que les estaban marcando la inclinación.

La secuencia de los hechos aparece ahora clara:

• 2:30 min tras despegue: El comandante cambia el modo de potencia de los motores de “Despegue” (potencia máxima) a “Ascenso” (potencia alta). El piloto automático responde a la orden, pero como los cables del motor derecho están atascados por un mantenimiento deficiente, reduce la potencia del izquierdo al mínimo. Los pilotos no están atentos y no ven los movimientos anormales de las palancas.
• El avión comienza a inclinarse a la izquierda. La tripulación no advierte nada. No están vigilando los indicadores de vuelo.
• Los pilotos introducen el rumbo para evitar la tormenta, lo que significa girar a la derecha y dejar de subir como pide la torre.
• El piloto automático intenta compensar la inclinación del avión a la izquierda, girando los controles a la derecha. Los pilotos creen que el avión está girando a la derecha obedeciendo el cambio de rumbo. De nuevo no comprueban los indicadores de vuelo.
• Salta la alarma de alabeo. El comandante no sabe qué está pasando. Reacciona intuitivamente, y al ver la columna de dirección inclinada a la derecha, desconecta el piloto automático y gira bruscamente a la izquierda, empeorando la situación.
• 8 segundos antes del impacto salta la alarma de exceso de velocidad (están cayendo en picado). El comandante baja la potencia de los motores y entonces percibe que sólo la palanca derecha está adelantada y la baja.

¿Qué nos dice este caso sobre la Gestión de Proyectos?

• Realiza el mantenimiento del proyecto

Las tareas repetitivas y aburridas de un proyecto equivalen al mantenimiento que en este caso fue defectuoso y es una de las causas del accidente: Mantener la planificación actualizada, el registro de riesgos a punto, los cambios de la baseline evaluados, las comunicaciones efectuadas y no “atascadas” en la bandeja de salida. Un proyecto engrasado equivale a un mantenimiento bien hecho. No son tareas glamorosas pero marcan la diferencia.

 

• La rutina es enemiga de la gestión activa

Los pilotos habían convertido el uso del piloto automático en la práctica común. Habían hecho tantas veces el trayecto que la activación del piloto automático tras despegar era un acto reflejo.

 

• Vigilancia activa

Los pilotos no entendieron nunca lo que pasaba porque confiaron en exceso en el piloto automático. Ni siquiera mantenían control visual de lo que hacía el piloto automático. No se percataron del movimiento de las palancas, ni del alabeo del avión.

 

• La solución intuitiva no es siempre la correcta

Cuando las alarmas sonaron sacando a la tripulación de su letargo, la reacción intuitiva fue inclinar el avión más a la izquierda al ver que la columna de mando estaba a la derecha. Con este movimiento, empeoraron la situación

 

• Cuando vueles bajo, redobla la vigilancia

El accidente se convirtió en mortal al estar volando a sólo 3.350 m a una altitud normal, se hubiesen recuperado sin ningún lugar a dudas.

 

• Aprovecha los recursos que tienes a tu disposición

En la secuencia de los hechos el papel del primer oficial es especialmente decepcionante. No añade ningún valor en absoluto, ni vigila los controles, ni ayuda al comandante en ningún sentido. Asegúrate de que los miembros del equipo contribuyen de forma activa y añaden valor y no se convierten en un peso muerto.