13 de junio de 2025
El vuelo 420 de Propair
Propair es una aerolínea canadiense de vuelos domésticos que opera aviones pequeños con capacidad de entre 10 y 20 pasajeros. El vuelo 420 del 18 de junio de 1998 estaba programado para llevar 9 trabajadores de General Electric desde Dorval, Quebec a Peterborough, Ontario.
El avión despegó sin novedad a la hora prevista (7:00 de la mañana) El modelo de avión era un Fairchild Metroliner SA226, un avión de dos motores turbohélice, perfecto para ese tipo de servicios y muy usado en todo el mundo.
La tripulación la componían el capitán Jean Provencher y el primer oficial Walter Stricker, ambos de 35 años. El capitán acumulaba 6.515 horas de vuelo, 4.200 de ellas en este tipo de avión. Eso es una cifra considerablemente alta, es decir, un piloto muy experimentado y familiarizado con el avión. El primer oficial llevaba sólo 3 meses en la compañía aunque en su historial acumulaba unas buenas 2.730 horas de vuelo. Su experiencia en este avión era sensiblemente menor, de 93 horas, lo cual no es ningún hándicap para realizar el servicio con garantías. Ambos pilotos tenían un historial impecable.
A los 12 min del despegue, aún en ascenso, suena la alarma de disminución de presión hidráulica. La tripulación informa a la torre y ésta les autoriza a dar media vuelta y volver. El sistema hidráulico es el que permite controlar todos los movimientos del avión, y en caso de alarma el protocolo consiste en aterrizar lo antes posible.
Tras iniciar el giro para volver, los mandos se endurecen y a continuación salta una alarma de exceso de temperatura en la bahía del ala izquierda.
En este momento conviene señalar que el Fairchild Metroliner tiene una configuración en la que el compartimento de motor y el tren de aterrizaje están juntos (ver figura 1) Esta disposición permite que el ala tenga un único refuerzo estructural único para ambos, lo que es una ventaja aerodinámica y sobre todo de peso. Esta configuración es muy común en aviones de tamaño pequeño y medio.
La alarma de exceso de temperatura no es una alarma muy común. La tripulación comienza la lista de comprobación (lo que el manual de fabricante indica en ese caso), pero a los pocos segundos la alarma cesa y todo parece estar bajo control. Se percibe un olor a goma quemada en la cabina.
Unos minutos después los pasajeros avisan a la tripulación de que el motor izquierdo está ardiendo. En cambio, los indicadores no señalan ninguna anomalía en el motor. Sigue dando potencia, hay presión de combustible, no hay alarma de fuego… No obstante, el primer oficial se levanta de su asiento, va a la cabina de pasajeros y comprueba visualmente que en efecto, un denso humo negro sale de la zona de motor, y deciden apagarlo.
Apagar un motor es el procedimiento correcto cuando se detecta fuego en el motor. Se hace para impedir que el combustible se incendie y se propague a los depósitos, lo que sería catastrófico. Una aeronave de esas características puede volar con un motor perfectamente, pero debe aterrizar cuanto antes por razones obvias. En todo caso el avión estaba resultando cada vez más difícil de manejar, y los pilotos debían ejercer mucha fuerza sobre los mandos para conseguir dominarlo. Comunican a la torre la situación y deciden desviarse hacia el aeropuerto Internacional de Montreal – Mirabel, más cerca que el de Dorval en ese momento.
La tripulación comienza a preparar el avión para el aterrizaje y en un momento determinado reportan que el incendio se ha extinguido, aunque sólo cuatro minutos después vuelven a aparecer las llamas, esta vez con más virulencia.
A los 30 min del despegue, el avión está ya en el umbral de la pista 24L, con el motor izquierdo en llamas, y a punto de tomar tierra. Desgraciadamente, el ala no soporta más las altas temperaturas producidas por el fuego y se rompe, provocando la caída del avión y su incendio.
La investigación: ¿Qué causó el accidente?
El análisis de los datos de vuelo reveló que lo que pasaba en realidad en el avión difiere mucho de lo que los pilotos pensaban que estaba ocurriendo.
El primer dato llamativo es que el análisis del motor izquierdo reveló que ni había fallado ni se había incendiado. ¿Cómo es posible entonces que los pilotos interpretaran que estaba en llamas y lo apagaran?
Las piezas empezaron a encajar cuando se descubrió que durante la carrera de despegue, el avión mostró una tendencia a desviarse a la izquierda conforme ganaba velocidad, de manera que el piloto tuvo que actuar sobre los controles para corregir la trayectoria y mantenerse en el centro de la pista. Este hecho aparentemente sin importancia fue la que puso la investigación en el rumbo acertado. Buscando las posibles razones de la desviación a la izquierda, se descubrió que ese modelo había reportado problemas en el sistema de frenado, con cierta tendencia a quedarse pinzado.
La secuencia de lo que ocurrió en realidad fue la siguiente:
- Un mal funcionamiento del freno del tren de aterrizaje izquierdo produjo un recalentamiento de la rueda y del neumático.
- Tras despegar, el tren recalentado se repliega dentro de su compartimento. Cuando se cierran las puertas del compartimento, deja de haber ventilación que enfríe la rueda, que entra en una combustión lenta.
- El aumento de la temperatura rompe algunas de las tuberías hidráulicas, provocando la bajada de presión y la alarma en cabina. El sensor de temperatura de la zona también da señal de alarma, hasta que el fuego lo destruye y la alarma deja de sonar.
- El neumático ardiendo es el que emite el humo denso negro que los pasajeros primero y la tripulación después confunden con fuego en el motor. La tripulación toma una decisión equivocada apagando el motor que estaba en perfecto estado.
- El fuego termina dañando la estructura del ala y provocando su rotura segundos antes de tomar tierra.
El origen técnico del problema radica por tanto en un fallo de diseño del tren que favorecía que se quedase pinzado. Este fallo y sus repercusiones no fueron correctamente evaluadas por el fabricante del avión. Los fabricantes y las autoridades pueden emitir boletines de servicio que según su catalogación pueden ser obligatorios (y mantener la flota en el suelo hasta su corrección), o dar un plazo para su implementación, o incluso ser voluntarios. En este caso el problema de diseño no se entendió como un posible fallo catastrófico.
Pero el accidente pudo haberse evitado si la tripulación hubiese interpretado correctamente las señales de lo que estaba pasando, empezando por la desviación del avión durante el despegue, y por la correcta interpretación de las señales de alarma. Piloto y copiloto no fueron capaces de conectar los puntos de la información que estaban recibiendo para entender lo que estaba pasando. En lugar de ello, se vieron sobrepasados por los acontecimientos, respondiendo de forma correcta a cada uno de ellos por separado, pero incapaces de llegar a la causa raíz de sus problemas.
El mayor error de la tripulación, y lo que posiblemente condenó el avión fue apagar el motor indebidamente. Es cierto que salía humo de la zona, pero si hubiesen mirado con más atención hubiesen visto que el humo salía del compartimento del tren, no por el escape del motor (ver figura adjunta). Cierto que están cerca, pero no es lo mismo. La caída de presión hidráulica, el olor a goma quemada, el color negro oscuro del humo, los controles que indicaban que el motor estaba funcionando con normalidad, todas estas señales fueron ignoradas y apagaron un motor en perfecto estado, que les hubiera llevado más rápidamente a aterrizar ahorrando unos segundos preciosos.
¿Qué nos dice este caso sobre la Gestión de Proyectos?
Todos los accidentes aéreos son en realidad complejos y hay varios factores que influyen en mayor o menor medida. En esta ocasión, lo que podemos extraer de este caso son las tres siguientes enseñanzas:
- Las señales son un tesoro
Los eventos en un proyecto, incluso los más sorpresivos, emiten señales previas. El comportamiento del avión en tierra, las alarmas, todas estas señales indican qué está empezando a pasar de igual forma que en nuestros proyectos los primeros síntomas de desviación aparecen antes de hacerse obvios. Capturar las desviaciones cuando se producen mediante los KPIs adecuados, registrarlas convenientemente y sobre todo buscar correlaciones entre ellas son cada vez más tareas asumidas por herramientas de análisis de datos e IA que se han convertido en imprescindibles en proyectos complejos.
- Entender qué está pasando
Un Program Manager añade valor al proyecto cuando conecta los síntomas y realiza una evaluación correcta de lo que hay detrás. Los proyectos suelen tener interacciones complejas y los síntomas no siempre se corresponden con la causa raíz. Tomarse el tiempo para entender qué está pasando, y aplicar la solución al problema adecuado es una cualidad distintiva de los Program Manager eficaces. Experiencia, intuición, y dedicar tiempo de calidad al análisis son las herramientas imprescindibles para este propósito.
- Seleccionar la fuente correcta de información
¿A quién vas a creer, a tus propios ojos o a un buen KPI? Los pasajeros avisando del fuego, la visión del humo saliendo de la góndola, la alarma de temperatura, el riesgo de explosión… todo esto interfirió en la capacidad de los pilotos para mirar a los controles, analizar la situación y entender que no era el motor lo que estaba ardiendo.
