Publicaciones

Todas las aeronaves se someten a inspecciones periódicas cada determinado periodo de tiempo, horas de vuelo, o ciclos (despegues y aterrizajes). Las inspecciones mayores suponen una intervención mayor en el avión, tras la cual hay que hacer uno o varios vuelos de prueba antes de que el avión vuelva al servicio comercial. Durante un vuelo de prueba se confirma que todos los sistemas funcionan correctamente. Los vuelos de prueba los efectúan personal especialmente bien qualificado y capaz. El caso que nos ocupa es un vuelo de prueba de un DC-8-63F, un avión grande de cuatro motores que estuvo seis meses sufriendo tareas de mantenimiento y transformación. Es una versión de carga, es decir, el avión se usa para transporte de mercancías, no de pasajeros.

22 de diciembre de 1996, 18:10 EST. El DC‑8‑63F matrícula N827AX se eleva sobre la pista de Greensboro (Virginia) envuelto en la penumbra invernal. A bordo viajan tres personas —cuatro pilotos de ensayo y dos ingenieros— decididos a llevar al límite un avión con 28 años de historia. Antes de despegar tuvieron que esperar cuatro horas a que el mantenimiento terminara.

Contexto y tripulación

La prueba que salió mal

El plan consiste en subir a FL330 (33.000 pies, unos 10.000 metros), comprobar motores y controles, luego descender a 2.500 metros para realizar algo llamado stall series. que consiste en hacer que el avión entre en pérdida y comprobar que la columna de control de los pilotos avisa adecuadamente mediante un temblor característico llamado stick shaker. La tripulación discute procedimientos mientras el avión vira al noreste, alejándose unos 200 Km del aeropuerto. En cabina reina camaradería; es la última salida antes de Navidad y todos desean regresar pronto a casa.

18:41 EST. El DC‑8 nivela a 14.000 pies (4.300 metros) sobre las montañas de Virginia Occidental. La voz del ingeniero resuena en el intercom: «Listos para el primer “power‑on stall”». Es la primera entrada en pérdida provocada. Para ello deben reducir velocidad y subir el morro. El comendante Hauser reduce potencia; el zumbido de los cuatro motores JT3D cae y el morro se alza perezosamente. En breve el avión entrará en pérdida.

El comandante ha notado algunas sacudidas antes de tiempo y decide salir de la pérdida inducida. Baja un poco el morro, y sube potencia para ordenar una subida suave. Los motores rugen, pero el avión gana apenas 60 metros de altura. Hauser decide intentarlo con autopilot ON para comparar datos, una práctica desaconsejada en el manual pero habitual en pruebas internas. Se trata de pedirle al piloto automático que tome el control y él haga subir al avión

La pérdida de consciencia situacional

El choque desgarra el fuselaje; los tanques se rompen, pero la nieve amortigua el fuego inicial. Solo la cabina queda parcialmente reconocible. Todos a bordo perecen al instante.

La investigación

Primeras inspecciones

Equipos de la NTSB y de McDonnell Douglas alcanzan el sitio al amanecer del 24 de diciembre. La distribución de escombros —150 m cuesta arriba— indica que los motores producían empuje al momento del impacto. Las unidades de datos de motor (EDU) confirman 99 % de potencia en los cuatro JT3D.

Sospechas iniciales

• Desorientación espacial en condiciones IMC (Instrument Meteorological Conditions) se refiere a la incapacidad de un piloto para percibir con precisión la posición, orientación y movimiento de la aeronave en relación con el horizonte, debido a la falta de referencias visuales externas (como el horizonte natural) y la dependencia de los instrumentos de vuelo.
• Configuración inusual de piloto automático durante maniobras de baja velocidad.
• Acumulación de hielo en las superficies de control.

Análisis de las cajas negras

El FDR (Registrador de Datos del Vuelo) muestra que el piloto automático permaneció en ALT HOLD (mantener altura) después de la maniobra, pero el ajuste de altitud seleccionada se cambió a 2.700 metros por error del primer oficial. La tripulación creía ascender; en realidad, se mantenían nivelados mientras el terreno subía.

Factores contribuyentes

• Procedimientos de prueba vagos: Airborne Express no definía límites claros de altitud durante maniobras stall series en noche / IMC.
• Entrenamiento en CRM (Gestión de relaciones en cabina): La jerarquía de mando impidió que el ingeniero interviniera al ver la altitud fija.
• Cobertura radar: El radar de Indianapolis Center tenía zona ciega; no alertó del descenso relativo.

Conclusión NTSB (AAR‑98/03)

Es decir, se produjo una serie de fallos, pero ante todo hay una decisión que por su peso es la causa principal: La decisión de realizar pruebas en condiciones inapropiadas. Pero ¿qué hizo que la tripulación tomara tantos riesgos?. La investigación revela que el avión se entregó a los pilotos el 15 de Diciembre para las pruebas, y que ya hicieron un primer vuelo de prueba el 21 de Diciembre que tuvo que ser interrumpido por un fallo de un actuador hidráulico que tuvo que ser sustituido. El accidente se produjo el 24, día de Nochebuena. Con toda seguridad la tripulación tenía prisa por terminar las pruebas antes de Navidad. Ésa fue la razón última de la tragedia.

Lecciones para Program Management

Acumulación de riesgos

Aquello que es seguro en condiciones óptimas (maniobras de prueba) se vuelve letal en vuelo instrumental sin visibilidad y en terreno accidentado. En nuestros proyectos la gestión de riesgos es algo más que una herramienta para gestionar provisiones. Disponemos de herramientas que combinan matrices de riesgo con mapas de contexto para evaluar cuándo los riesgos superan un umbral determinado. ¿Qué hubiese pasado si la tripulación hubiese realizado un análisis similar que les hubiese mostrado que el nivel de riesgo agregado estaba por encima de los valores aceptables?

Gobernanza del proyecto

Un vuelo de prueba es un piloto de proyecto: Aunque no es un vuelo comercial. necesita reglas de salida, criterios para abortar y supervisión externa o claras normas de qué se puede y no se puede hacer. No se puede dejar todo al criterio del piloto / Project Manager. Ya hemos visto en varios artículos de esta serie las consecuencias de cargar sobre los hombros de los gestores del proyecto todas las decisiones.

Comunicación multidisciplinar

Los ingenieros a bordo sabían que la altitud no era suficiente, pero no avisaron al comandante. Se enzarzaron en una discusión sobre las razones de la vibración mientras se dirigían hacia la ladera de la montaña. Cuando el sistema de alerta avisó ya era demasiado tarde. La cultura de proyecto debe permitir que la voz técnica acceda a la dirección libremente para informar con el rango adecuado de urgencia. Un aviso tarde no sirve en determinadas circunstancias.

Recomendaciones y acciones posteriores

• NTSB A‑98‑72: Definir altitudes mínimas de maniobra para vuelos de prueba post‑mantenimiento.
• FAA AC 120‑115: Guía de evaluación de riesgo operacional en vuelos de aceptación.
• Airborne Express: Implantación de programa formal de Crew Resource Management para tripulaciones de prueba.
• CFIT Education Package v2: Caso 827 añadido al material de la IATA.

Referencias

1. NTSB. Aircraft Accident Report AAR‑98/03 (Airborne Express 827).
2. FAA Advisory Circular 120‑115 — Flight Test Risk Management, 1997.
3. Mayday / Air Disasters — «Deadly Test Flight» (S07E01).