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La historia del vuelo 8509

22 de diciembre de 1999, 18:34 UTC. La pista 23 de Londres‑Stansted hierve bajo la lluvia fina. El Boeing 747‑2B5F (HL‑7451) despega en una explosión de turbinas, cargado de componentes electrónicos para Seúl via Milán. Es un vuelo de carga. No hay pasajeros y despegan con una hora de retraso. En la cabina, el capitán Park Yong‑Chul lleva el timón con gesto tenso: es su primer vuelo como comandante en Europa. A su lado, el primer oficial Song Kyung‑Ho intenta seguir las listas de comprobación en inglés mientras el ingeniero de vuelo vigila cuatro motores ávidos de combustible. Nada parece fuera de lo común… salvo una luz ámbar en la consola: el indicador de altitud del capitán había sido reemplazado la noche anterior.

 

Contexto y tripulación
Aerolínea: Korean Air Cargo – Vuelo KE 8509.
Ruta planificada: Londres‑Stansted (STN) → Milán‑Malpensa (MXP) → Seúl‑Incheon (ICN).
Aeronave: Boeing 747‑2B5F, HL‑7451 (19 años).
Capitán: Park Yong‑Chul — 9 800 h (1 800 h en B‑747).Antiguo coronel de las fuerzas armadas, muy respetado en su entorno.
Primer Oficial: Song Kyung‑Ho — 4 200 h totales de vuelo (950 h en el B-747).
Ing. de vuelo: Park Sang‑Ki — 13 000 h.
Tripulante de seguridad: Lee Young — TCP formado para chequeos de carga.

Oscuridad, lluvia… y un horizonte que miente

A los 120 metros de altura el capitán activa el piloto automático. En el Horizonte Artificial o Indicador de Altitud del capitán (ADI‑1) aparece un leve alabeo a la izquierda, unos 5 °. Fuera está todo oscuro; no hay referencias, así que el capitán Park actúa sobre los alerones para nivelar el avión. El primer oficial, que mira su propio ADI‑2, ve todo centrado, pero calla: El comandante tiene más rango, más experiencia, y su cultura no le permite contradecir su criterio abiertamente.

El Indicador de Altitud ADI, u Horizonte Artificial es un instrumento que muestra la altitud de la aeronave y su orientación en términos de cabeceo (morro arriba o abajo) y alabeo (inclinación lateral). Cada tripulante de cabina tiene su propio ADI independiente. Es decir, en el B-747 hay tres ADI, cada uno en el panel del piloto, copiloto y del ingeniero de vuelo

Horizonte Artificial
18:35:40. El avión alcanza los 1 000 metros y entra entre nubes. Park compensa de nuevo: ahora el Jumbo se inclina realmente a la izquierda. El primer oficial nota que las cifras de sus instrumentos, especialmente el HSI (Horizontal Situation Indicator, que usa señales de radio para medir el rumbo del avión y su inclinación y cabeceo) empiezan a desplazarse velozmente pero el capitán parece seguro; decide no discutir.

18:36:55. Tras 80 segundos de vuelo, el B-747 vuela con 25° de inclinación izquierda y empieza a hundir el morro. El GPWS (Ground Proximity Warning System) lanza un “BANK ANGLE” monótono avisando de la inclinación hacia la izquierda. El ingeniero mira sus instrumentos que son independientes de los de los pilotos y se pone pálido; bate la mano en la consola: « Left bank – check instruments! » (nos inclinamos a la izquierda, mirad los indicadores!)

18:37:00 Primer Oficial (voz temblorosa) «¡Capitán, estamos inclinados de verdad!»
Capitán. «Estoy corrigiendo… ¿por qué mi horizonte sigue a la derecha?»
Ingeniero de vuelo. «En el mío vamos a la izquierda… Something wrong!»

El capitán Park decide desactivar el piloto automático y “regresar al horizonte” —sin saber que su ADI está mintiendo. Tira de los mandos, mete alerón contrario; el avión reacciona bruscamente, se inclina aún más a la izquierda. Ahora son 60° de alabeo, 12° de cabeceo hacia abajo y un rugido aerodinámico que sacude el suelo de la cabina. La noche afuera no ofrece nada: solo un negro infinito.

18:37:26 — Alabeo aumenta a 70°, morro inclinado −20°, velocidad 530 Km/h.
18:37:28 — GPWS «TERRAIN»; el primer oficial grita «Go around!» (súbelo!)
18:37:30 — Park empuja potencia a tope; el alabeo supera los 90°, el avión entra en un tirabuzón descendente.
18:37:32 — Última entrada en el registrador de datos (FDR): descenso a −12 000 pies/min, inclinación de morro −45°.
18:37:34 — Impacto en el campo de Great Hallingbury a 560 Km/h; explosión visible a 3 km.

El estruendo atrona las casas del pueblo; algunos vecinos corren creyendo que ha explotado un depósito. El cielo se tiñe naranja por segundos y vuelve a la lluvia silenciosa. En la torre de Stansted, un controlador murmura con incredulidad: «Radar contact lost…». Es el quinto accidente grave de Korean Airlines en dos años y medio.

 

La investigación

¿Falla técnica o error humano?
Al día siguiente, la AAIB (Agencia de Investigación de Accidentes Aéreos Británica) se enfrenta a un cráter humeante y restos dispersos. El avión se estrelló tan inclinado hacia la izquierda que la punta del ala dejó un surco perfectamente visible en el terreno. Hallan las cajas negras entre piezas retorcidas de fuselaje. A simple vista, ningún motor muestra huellas de fallo catastrófico: turbinas destrozadas pero con stretch‑marks de alta potencia.

Las primeras pistas: el horizonte artificial

De vuelta en Farnborough, los investigadores descargan los datos de una de las cajas negras: el FDR (Flight Data Recorder) o registrador de datos de vuelo. Los datos del ángulo de alabeo "Bank Angle" muestran una diferencia de lectura entre el canal A (capitán) que indica 5° a la izquierda al despegue y el canal B (primer oficial) que indica 0°. La diferencia crece durante el ascenso. En la otra caja negra, el CVR (Cockpit Voice Recorder) o grabador del audio de cabina, revela un ambiente muy tenso justo antes del despegue. El capitán, notoriamente molesto por los retrasos, reprende al primer oficial "Conteste y asegúrese antes de contestar!!" se le escucha gritar en un momento determinado.

Recreación del despegue en el simulador

En un simulador del mismo modelo de avión propiedad del fabricante Boeing se introduce un sesgo de +5° en el ADI‑1 para simular las condiciones del vuelo. Resultado: Si la tripulación confía en un solo ADI, generará un input de alabeo que, con piloto automático, produce inclinación real opuesta. En 80 s se obtiene 45° de inclinación — casi lo mismo que lo que ocurrió en la realidad. No obstante, la reproducción completa del accidente en el simulador demostró que el avión era perfectamente recuperable. Fue la acción contínua, hasta el último segundo, del capitán, la que estrelló el avión. Los registros de formación indican que había sido reprendido por no usar correctamente la navegación instrumental, es decir, por no apoyarse lo suficiente en los instrumentos de vuelo, y esta vez obedeció ciegamente a su indicador. La falta de referencias externas (noche oscura) le impidió ver que en realidad estaba inclinando el avión y estrellándolo.

Chequeo omitido y mantenimiento apresurado

La investigación revela que el vuelo anterior tuvo el mismo problema: detectaron que el horizonte artificial del capitán no funcionaba bien, pero aterrizaron sin problema usando los otros dos, y reportaron el incidente para que se arreglara antes del siguiente vuelo. El técnico de mantenimiento de la aerolínea en Standset recibió el aviso pero no tenía las herramientas adecuadas para desmontar el equipo, de manera que pidió ayuda a un técnico local que lo desmontó, cambió los conectores, lo volvió a montar y comprobó que funcionaba. ¿Qué falló entonces?

Para empezar el capitán del vuelo anterior no introdujo el código correcto del error porque no tenía una copia actualizada del manual de mantenimiento, ni tampoco habló personalmente con el técnico. Se perdió información entre ambos.

En segundo lugar se omitieron las comprobaciones tras la reparación: El manual coreano de mantenimiento exigía una prueba de “altitude alignment” que requería 30 min en tierra, pero el vuelo debía salir al amanecer. Se aprobó una exención porque se consideró “ajuste menor”.

En tercer lugar, durante la checklist matutina de la nueva tripulación, el capitán omitió la sección de comparación de los indicadores del piloto y copiloto ante la presión de salida.

Hay que destacar que el equipo del capitán funcionaba perfectamente. El fallo estaba en otro equipo, la Unidad de Navegación Inercial o GADIRU, que mandaba datos erróneos al horizonte artificial del capitán. Por eso la reparación efectuada no solucionó el problema.

Conclusión final

Varios factores provocaron un accidente perfectamente evitable:

Mantenimiento inadecuado — La sustitución del indicador de altitud u horizonte artificial no arregló el problema porque no era la causa raíz. Otro equipo era el defectuoso, pero no se realizaron las pruebas para hacer la reparación adecuada.
Cultura de empresa — La formación de Korea Air a sus pilotos fue catalogada por los investigadores como muy procedimental, muy basada en el rango de la cada de mando y que no fomentaba el espíritu crítico y la capacidad de pensar. Esto produjo que el copiloto fuera consciente en todo momento de lo que pasaba y aún así no tomara ninguna acción
Obcecación del capitán — Ni por un segundo duda de que está haciendo lo que cree que es correcto, aunque no entiende qué ocurre. No comprueba la lectura de los demás miembros de la tripulación ni pide opinión en ningún momento.
Falta de adherencia a los procedimientos — El capitán se saltó la parte de la checklist que pedía la comprobación de ambos indicadores que hubiese detectado la discrepancia antes del despegue.
Falta de comunicación — Entre los miembros de la cabina, pero también entre las tripulaciones y el personal de mantenimiento.
«La combinación de un horizonte artificial defectuoso, la omisión de pruebas de alineación y la falta de cultura de desafío en cabina condujo a una pérdida de control en vuelo y posterior impacto con el terreno.» — AAIB Report 1/2001

Lecciones para la Gestión de Proyectos
Las verificaciones críticas no son negociables
Una vez más, las presiones de tiempo o presupuesto no pueden trasladarse a las tareas rutinarias como realizar una checklist o control de calidad. Nuestra mente encuentra sus propios atajos y propone liberarse de las tareas que identifica como de poco valor añadido pero que en realidad sostienen el proyecto completo. Omítelas y el riesgo del proyecto se dispara.

 

La importancia de las buenas maneras
El capitán con su reprimenda al primer oficial antes de despegar creó un ambiente hostil y cortó cualquier posibilidad de comunicación para el resto del vuelo. Paradójicamente eso le hubiese salvado la vida.

"Culture eats strategy for breakfast"
Korea Air entró en una profunda crisis tras este accidente. La USAF dejó de contratar sus servicios para sus traslados. A pesar de tener una flota y unos pilotos de primer nivel, tuvo que revisar completamente su programa de formación para fomentar el pensamiento crítico y la comunicación en las tripulaciones. Capitán y primer oficial deben turnarse en la tarea de supervisarse uno al otro, pero nada de ello sirve si problemas culturales, anímicos, o de cualquier forma de comportamiento limita sus capacidades de acción.
Encuentra la causa raíz, no sólo los síntomas

El equipo que funcionaba mal era uno de los GADIRU que mandaba datos incorrectosd al horizonte artifial del capitán. La ausencia de un análisis metódico del fallo que llevara a la causa raíz del problema hizo que no se resolviera a pesar de haber sido detectado y reportado por una tripulación anterior. En tus proyectos, usa los "5 Whys" - los 5 porqués consecutivos - para asegurarte que llegas a la raíz de lo que está ocurriendo y lo entiendes antes de actuar sobre ello.

 

Comprueba tus indicadores y mantén tu mente abierta
¿Te has planteado que tus KPIs pueden estar mal calibrados? ¿Haces comprobaciones de calidad de los indicadores (comparaciones con medias históricas del sector, con otros proyectos similares...) ¿Te has planteado que tu indicador esté mal y el de tu copiloto sea el correcto?. Asegúrate de no empecinarte en tu solución como hizo el capitán del vuelo 8509 y busca alternativas a tu alrededor. Promueve la comunicación abierta y asegúrate de tener copilotos a tu lado que expresan su opinión. Puede ser la diferencia entre estrellar un proyecto o pilotarlo brillantemente.

 

Recomendaciones y acciones posteriores

AAIB 2000‑47: Alineamiento obligatorio AHRS tras sustitución, con firma de doble verificación.
Korean Air Cargo: Programa de CRM “speak‑up” y tutoría de FO para reducir barrera jerárquica.
FAA AC 120‑55C: Check de parámetros crítico durante la carrera de despegue.
IATA: Caso 8509 añadido a entrenamiento de instrument mis‑leading events.

Referencias

AAIB. Report 1/2001 – Korean Air Cargo Boeing 747‑2B5F, HL‑7451.
NTSB Factual Report SEA00MA013.
Mayday / Air Disasters – «Phantom Menace».